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2008年6月 5日 (木)

資料⑪ 「東京女子医大事件」とは→東京女子医大事件の概略 時系列

「東京女子医大事件」とは

東京女子医大“刑事”事件

 業務上過失致死

東京女子医大“心臓手術死亡事件

人工心肺の作動中に、発生した脱血管への空気の混入による脱血不良発生直後に患者の顔面を確認すると、既に顔面が異常に腫脹して脳障害が出現。意識を回復することなく死亡した事件。

キーワード:上大静脈のカニュレーション、下大静脈のみパーシャルバイパス、吸引回し、フィルターの閉塞、ヘッドダウン

東京女子医大“人工心肺回路人工心肺フィルター閉塞”事件

                脱血不良が発生し、脱血管内に空気が大量に混入、脱血管に空気が逆流したとされる場合。

(上大静脈への逆流は目撃者なく、認定されていない。)

                キーワード:フィルターの閉塞、レギュレータの機能

術野は鉗子で脱血管を閉鎖→大気開放しても脱血管から脱血しない技士供述の齟齬

 証拠隠滅

東京女子医大カルテ改竄事件-判決確定

                            担当講師の単独の判断で、カルテの改ざん。

                            担当講師と弁護人が教授に責任を転嫁しようとしたが、認められなかった。      

                           

遺族が教授を告訴したが、不起訴

東京女子医大“民事”事件

 不当解雇、名誉毀損

東京女子医大“マッチポンプ”事件(東京女子大“幹部不正”事件)

              「白い虚塔」を超えた大学病院の恥部に対する提訴

女子医大自身が、虚偽の内容を含む内部報告書を作成・公表した結果、捜査機関が捜査を誤って逮捕、起訴に及び、そのことを根拠として女子医大が諭旨解雇した不当解雇。内部報告書の作成・公表が名誉毀損に当たり委員長 東間元病院長を提訴。

 名誉毀損(一部肖像権侵害)

東京女子医大“逮捕後報道名誉毀損”事件

     逮捕直後の報道内容の誤りが名毀損に当たるか否か。

    三学会報告書発表以後の書籍等の内容の誤りが名誉毀損に当たるか否か。

東京女子医大“判決報道名誉毀損”事件

                            無罪判決直後の報道内容が名誉毀損に当たるか否か。

東京女子医大事件の概略 時系列

検察側提出証拠、個人的記録、信頼できる報道より明らかなことより

前提

東京女子医大 循環器小児科、循環器小児外科

                                          姑息術後、根治術前に病状を把握しきれない全国に散在した患者の存在

                                          地元小児科医との連携不足

                                          手術時期選択の誤り 家族主導等

先天性心疾患における生涯計画と手術時期

                                          手術時期の選択決定の問題 ●。「●」

美容面を重視した小皮膚切開胸骨部分切開の流行と手術説明

                                          病棟での小さい創部比較が担当講師に影響か

女児は、乳房下切開胸骨全切開が基本

1994年                                                            陰圧吸引脱血法 臨床応用本邦最初の報告-大垣市民病院

日本胸部外科学会誌 1994年巻頭論文

1995 6                     陰圧吸引脱血法 女子医大で採用

                                                        東邦大学病院と大垣市民病院見学

                                                        講師の症例(体外循環時間が比較的短い手術)のみ

                                                        教授の症例では使用せず。(複雑心奇形症例には基本的にポンプ脱血法)

                                                        開発責任者 工学博士医学博士のダブルライセンスと複数の医師

                                                        開発当初はフィルターなし

                                                        退職した元技士長が自己判断で「後付」ガスフィルター設置(公判調書より)

1998年                                                               ガスフィルターの図がある論文①

Artificial Organs-大阪大学

1998-9年                                                     レギュレータ(コントローラ)の製造会社からのプレゼンテーション       

-20mmHgの設定で、毎分15~20Lの流入するエアーに対応する能力があるため、サクションやベントの流量は全く問題にならない」

女子医大事件の手術での吸引ポンプ100回転X2分の吸引量は約2.6L

19993                     担当講師 ガーゼ留置忘れ事件-隠密再手術

                                                        教授帰宅後、土曜日午後の予定緊急手術でガーゼ取り出し

                                                        上記以外 

                                                        ● ● ●

2000年                                                            埼玉医科大学病院 陰圧吸引脱血法関連論文発表

「毎分3Lの吸引量で安定した設定圧を維持できた」

2001年                                                            静岡県立こども病院 陰圧吸引脱血法関連論文発表

毎分10Lの吸引量まで実験「リザーバー内圧のほとんど影響せず。」

2001                             ガスフィルターの図がある論文②

European Journal of Cardio-thoracic Surgery-大阪大学

後にフィルター設置した施設35%と判明(三学会報告書)

患者診療開始後

199117            外来初診

                                                        診断:肺動脈弁狭窄を合併した心房中隔欠損症

1991320          経皮的バルーン拡張術

                                                        肺動脈弁狭窄のみに対する一時的治療

2001224am    土曜ウイークリー・カンファレンス-術式、メンバー決定

                                                        診断:肺動脈弁狭窄を合併した心房中隔欠損症および三尖弁閉鎖不全症

人工心肺の種類-5番手術室(講師レベルの手術)のルーティーン

2001224pm    手術前病状説明、手術説明 予定日

                                                        患者側の理由で延期

200131pm20  手術前病状説明、手術説明実施

                                                        担当講師 アルバイト先の病院から帰院

決定的齟齬-双方喧嘩腰のため一時手術延期案または中止案

200132            胸骨部分切開-低侵襲-体外循環下心臓手術

                                                        ポイント①:事故発生直後に顔面浮腫発症

                                                        ポイント②:肺動脈弁弁尖を損傷し破棄

                                                        事故原因①―小切開胸骨部分での上大静脈直接カニュレーション

                                                        事故原因②―緊急時、下大静脈のみバーシャルバイパス

                                                        事故原因③-陰圧吸引回路のフィルター閉塞

フィルター-薬事法上の適応外、使用法も違反

              ガスフィルター:親水性のある疎水性フィルターの悲劇

200132            手術中(人工心肺終了後)逆流の原因はフィルターの閉塞と判明

人工心肺終了後に技士の点検で判明、医師等確認。認識全員一致

200132            担当講師 人工心肺離脱困難と説明(教授との連絡なし)

                                                        心室頻拍合併、大量カテコールアミン投与、異常高血糖、血行動態不安定

200133            担当講師 神経内科医の診察を拒否

脳波検査未施行。CT撮影断念

循環器小児外科で脳症状合併例は脳神経外科にコンサルトが通常

200134            突然心停止

持続インシュリン大量投与による低血糖発作?脳ヘルニア?Brain death induced hemodynamic instability?

心臓マッサージ→気管出血→換気不全→右心不全合併

200135            患者さん死亡 →カルテ改竄 

解剖なし。「

200136            担当講師 自ら臨床業務無断欠勤                                                             

200139            内部告発文書家族に送付される

                                                        告発者未だ不明

2001327          教授 最終手術

                                                        佐藤 手術助手に指名される

200141            新心研所長-医療事故、医療関連法律に明るい

「●」

「信頼の原則」⇒「北大電気メス事件」

循環器外科、循環器小児外科医局消滅

心臓血管外科教授不在

200159            遺族 証拠保全

2001526          遺族 死因究明調査を笠貫宏所長に要請

200169            笠貫所が長要望を承諾

2001620          濱野委員会(医事紛争事案発生時の対策委員会)

                                                        笠貫所長から死亡原因の報告

                                                        より詳細な調査を学内第三者が行うことを決定

2001620          死亡調査委員会発足(委員会に心臓外科医不在)

200189            内部調査の実地見分:人工心肺模擬回路運転のみ

2001818          内部調査の実地見分:実験計画書なし、結果記録なし、圧力測定なし

                                                        圧力測定施行せず

                                                        フィルター閉塞せず

                                                        吸引ポンプの回転数の上昇で逆流発生せず

                                                        陰圧回路の鉗子閉塞による人為的閉塞により脱血管内空気逆流は確認

                                                        「液面の低下」を「圧力の上昇」と同値と解釈する

2001103          内部調査報告書 完成

この時点で内部調査報告書の存在を知るものは、委員3人と理事長、笠貫心研所長、病院事務部次長の6

参考文献なし

2001107          内部調査報告書 遺族へ手渡し

東間副院長、笠貫心研所長

200110月中旬頃      内部調査報告書 佐藤へ遅れて郵送

200110月中旬頃      内部調査報告書 内容に関する苦情と言い訳

                                                        佐藤-病院事務部次長

200111                   黒澤博身心臓血管外科主任教授 就任

2001128          お墓参り

内部報告書の一部訂正を遺族が希望

女子医大側からの賠償額の提示がないことに不満を示す。●(●)

担当講師が謝罪。

20011210        遺族 内部調査報告書に感謝する電話連絡

                                                        東間委員長の手で世に公表する要望

20011229        読売新聞、毎日新聞 女子医大人工心肺事件 曝露報道

                                                        遺族のコメント記載

心臓血管外科 遠藤教授「事件の存在を国民とともに知った」

                                          佐藤 弁護士(高校クラスメート)に相談

20011230        佐藤 医局スタッフに相談                                                            

200214            学内年賀交歓会 

                                                        理事長、院長から事件のあらまし報告

200215            遺族 示談を急ぐように催促の電話

                                                        弁護士がマスコミに情報を流したため大騒ぎになったと謝罪

                                                        毎日新聞前橋支局は、記事発表前に患者遺族を取材

2002年1月6            佐藤      主任弁護士に相談

200218            遺族 医師5人を業務上過失致死の疑いで警視庁牛込署に告訴状提出[i]

告訴状受理されず被害届け提出

                                          井上清成編著「よくわかる医療訴訟」69頁より

「取引材料としての刑事告訴 

民事責任追及の手段として刑事告訴を利用することもある。たとえば、民事で終わるはずのような事件であるにもかかわらず、突然警察に被害届けを出され、これには告訴もされるというケースがある。そうなると、これは大変だということで、最終的には示談をするのだが、示談をするときに告訴を取り下げるという条件提示をすることになる。

つまり、刑事告訴の取り下げをちらつかせ、示談に持ち込むというテクニックもあるということだ。」

「被害届と刑事告訴 ・・・

被害届というものはあくまでも「こういう被害にあいました」という事実を伝えるだけの非常にクールなものである。言い換えれば、捜査をするかどうかは警察で判断してください、という意味だ。したがって警察も被害届は比較的簡単に受理してくれる。

ところが、刑事告訴にはその次があって、『だからこの人を処罰してください』『捕まえてください』『あの病院を捜索してください』という強い意志が全面に出てくる。受理してしまうとこうした強い意思を理解したことになってしまうので、書き直しを求める等して突き返すことが多々ある。

20021                     担当講師 弁護士依頼―●万円

弁護士会の取り決めでは、起訴前は上限50万円が目安だが、複雑な事件ではその限りではない。

200219            担当講師 第1回 実地検分前の任意事情聴取

                                                        先行して事故に有利な事実主張

2002110          遺族 厚生労働省に「女子医大を評価している」と連絡 

2002112          警察 第1回 実地見分-手術関係者の自己主張

フィルター使いまわしを知った主任刑事「そんなことしていいのか。誰だ。」

2002116          病院長、東間委員長ら厚生労働省に内部調査報告書を提出(調書より推定)

2002116          佐藤 第1回 警察事情聴取

                                                        任意捜査-医者の取調は楽-弁護士任意捜査対策(マニュアル)

                                                        小松秀樹著「医療の限界」64頁より

「・・・医療従事者は、ごく普通の市民です。警察に対しては、職業的犯罪者よいりも弱い、それどころか、すぐに警察の意向に沿った『自白』をしてしまうことこともあります。

 警察・検察は最初に有罪だという心証を得ると、努力の方向はあくまで有罪を立証することに向かいます。日本では、犯罪の立証に自白が重視されます。事情聴取で警察の意にそった証言をしないと、逮捕拘禁して「自白」を迫る。

2002116          遺族 解決金提示 

20021月下旬            メディアの取材攻勢と対策

                                                        メディアとの直接の接触を回避し全て弁護士を介す

                                                        メディア対策 毎日帰宅時間を午前030分以降にする

200228            遺族 補償金支払いを急ぐよう要請する電話

                                                        女子医大を評価している

200229            5回警察事情聴取-取調べ刑事 内部報告書の誤りを理解済み(推定) 

                                                        佐藤から、吸引ポンプの回転数と陽圧化が無関係である機序の説明

                                                        実質上、女子医大の内部調査報告書の誤りを指摘。

刑事:(論理に負けて)「じゃ、お前は女子医大と喧嘩するってんだな。面白い。まるで、蟻が象に向かっていくようなもんだな。歯型一つ着けたら褒めてやらー。」

2002215          民事上の示談成立 示談金=言い値通り 

                                          

小松秀樹著「医療の限界」61頁より

「賠償金とモラル ・・・これ(無過失補償と他の社会保障制度が一体となって、子供の育成を援助すること)とは逆に、患者が死亡した場合、遺族が莫大な賠償金を得ることには慎重であるべきです。ニュージーランドでは、不法行為による身体障害には賠償は適応されません。無過失補償で対応します。死亡した場合、葬祭料および生存被扶養者への所得保障が支払われるだけです。これは、必要なお金を必要な人に回すためだと思います。死亡した患者は生きていくためのお金は必要としません。死亡した患者の遺族が、お金を必要としない死人に代わって莫大な賠償金を受け取る制度は、モラルハザードを引き起こしかねません。」

2002221          担当講師 女子医大に対して「再調査要望書」等メディアの利用

                                                        担当講師が弁護士と単独で提出(内部調査報告の誤り指摘)

警察と女子医大から叱責される 

20022月下旬頃         担当講師 弁護士を解任

                                                        逮捕直後に再採用

2002228            社会保障審議階医療分科会用資料提出 (厚生労働省医政局総務課宛)

委員 「病院長が、内部調査報告書は、『より詳細な調査を学内第三者が行うことを決定した』と弁明してことに対してそれを第三者と言いますか。メンバーを見ると,私どもの知っている先生もだいぶいらっしゃいますので,女子医大の中の方だと思うのですね。こういうのを学内でやっても,国民はあまり信用しないということを私は言いたいのです。と叱責させる。

http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2006/12/post_717e.html

20022                     女子医大側の佐藤、心臓血管外科医局員への妨害

心研 内科講師が所長に内部報告書に批判を行った心臓血管外科講師、循環器小児科講師らを通告。

所長「内部報告書に意見するのは天に唾するようなものだ。」

                                                        担当講師の再実験要望を無視

20022,3                  心臓血管外科主任教授からのパワーハラスメント①

佐藤 警察取調で、内部報告書の内容について否定。

警察は参考人(佐藤)の言うとおりに調書を修正しないので、署名せず。

黒澤教授 「調書の署名を何故拒む」

「大学が一枚岩になって警察に全面協力しているのに、

君は何故協力しないのか。」

井上清成編著「よくわかる医療訴訟」83頁より

「取調べを受けるときのキーポイント

4.述調書に署名・指印することを拒否できます。

 あなたが話したことを記録した「供述調書」ができると、最後にこれを読んで聞かされて、内容が間違いなければ、あなたの署名と指印をするように求められます。このとき自分が話をしたことと違ったことが書かれている場合は必ず訂正を求めましょう。またできあがった「供述調書」の内容全体にどうしても納得ができないときは、最後に求められるあなたの署名と指印を拒否してもよいでしょう。」

20022,3,4               盗メール事件

                                                        警察が、佐藤と術野の医師の電子メールを盗み見る(状況証拠から確定的)

                                                        東京女子医大と警察が連携し、佐藤と医局員の電話を傍受(確定的)

                                                        小松秀樹著「医療の限界」67頁より

「多数の冤罪事件が起きています。これは、現場の警察官の問題ではありません。日本の警察の犯罪捜査を支える思想とれそれに基づく制度、方法に問題があるのです。このため、警察官は常に「故意犯罪」を犯しかねない状況に置かれている。社会からは、組織自己を過失犯罪として取り締まっているのに、身内に対しては故意犯罪まで押さえ込んでいるとみられる。

200238            担当講師 自らの刑事責任を認める供述

                                                        検察が証拠隠ししていた警察調書①-弁護側の開示請求で発覚

2002417        9回目の任意警察事情聴取

                                                        それまでの態度とガラリと変わり紳士的になる。

                                                        取調官交代

2002418        外部評価委員会

                                                        医療安全管理外部評価委員会発足 

                                                        委員       飯田英男 ヤメケン

                                                                      川端和治 元日本弁護士連合副会長

                                                                      高田和男 日本テレビ 報道局解説員

                                                                      坂上道正 人間総合大学科学大学学長、元日本医師開副会長

                                                        20069論文「医療の質の保証 ブリストルの遺産」雑誌「胸部外科」

                                                        外部評価中間報告を批判 再発必至

                                                        心臓外科医不在、委員会の主体が病院、委員の選任が病院

2002420          警察実験 圧力の測定はレギュレータの目盛りで代用

                                                        不正実験と思われる証拠 写真にあり

                                                        陽圧化の証拠なし(レギュレータの目盛りは陽圧を測定できない)

                                                        液面の低下を陽圧化にすり替え

2002420日       11回目の任意警察事情聴取-取調べ刑事号泣      

                                                        佐藤に過失がないことを理解している様子

「報道でこれだけ社会問題になると誰かが悪者にならなくてはならない。賠賠償金も言い値で支払われているのに、何でこんな難しいことを俺たちがやらなきゃいけないんだー」旨叫ぶ。

飯田英男執筆 「シリーズ捜査実務全書 ⑩ 環境・医学犯罪」東京法令出版323頁 第2編 医事犯罪 第2章 各論 3一般的捜査要領(1)捜査の端緒「・・・もちろん、社会的な影響の大きい事件等、状況によっては、たとえ裏付け資料が不十分でも立件して捜査を遂げるべき事件もあるので、・・・」(引用書籍は検察官のための専門書。執筆者達も全て検察関係者)

2002422          心臓血管外科主任教授からのパワーハラスメント②

心臓血管外科主任黒澤博身教授が佐藤が国内で心臓外科医として存在できないようにすると脅迫

「君も日本国内で心臓外科を続けたいのなら、私の言うことを聞いて「内部報告書」を批判しないように。批判をすると私の力で君は心臓外科を続けられなくなるだろう。」旨発言

2002423          担当講師 自らの刑事責任を認める供述 

                                                        検察が証拠隠ししていた警察調書②-弁護側の開示請求で発覚

2002430          心臓血管外科主任教授 医局員作成 確定日付け文書作成を阻止

・心臓血管外科主任黒澤博身教授が、特定機能病院剥奪の阻止のため内部報告書批判を阻止することを明言

・心臓血管外科主任黒澤博身教授は、佐藤と弁護団を前に内部報告書の記載の誤りを認める

・「『内部報告書』は厚生労働省に提出した。今、特定機能病院の認定を剥奪されるかどうかのぎりぎりのところである。『内部報告書』は間違っているが、こんな大切な時に女子医大心研の内部に別の意見があって、『内部報告書』を批判する動きがあることがマスコミに知られたら大変なことになる。特定機能病院の問題が終了するまでは、『内部報告書』を批判する書類を作成してはいけない。」旨、発言

2002430          16回目の任意警察事情聴取(最後)

                                                        以後、警察からの連絡なし

2002615          警察実験2回目

                                                        圧力測定計器の0点がもともとずれている

                                                        圧力測定計器工業用0~500mmHg一目盛り10mmHgで、一桁の測定

                                                        実測値で陽圧化せず

                                                        陰圧の絶対値の減少や液面の低下を陽圧化とすり替え

2002628          逮捕-NHK 逮捕時の様子を放送

                                                        連日、警察署と検察庁の両方で取り調べ

                                                        検察官の取調べは午前様

                                                        検察官の取調べ中は手錠を腰縄につけて警察官が保持

                                                        NHKの放送は「隠し撮り」「被撮影者の許可得ていない」みだりに放送 

                                                        →民事裁判:東京高等裁判所「隠し撮り」「被撮影者の許可得ていない」

 が「合法、名誉毀損も肖像権侵害もないと判決。

                                                        判例時報掲載

2002628          勾留決定

20067                     黒澤心臓血管外科教授カンパ阻止

心研医局員が佐藤に経済的援助をするために心研医局員とOBにカンパを求めようとしたが、心臓血管外科主任黒澤博身教授が阻止

2002711           参議院厚生労働委員会

                                                        院長弁明

2002712          厚生労働省、東京女子医大の特定機能病院の取り消し処分決定

2002719          起訴

2002722            保釈申請

2002730  日       合議決定

2002730          千葉県千葉こども病院退職

200281            保釈許可決定 保釈金1500万円

                                                        佐藤妻親戚に借金して当日保釈金現金で完納

200281            検察官 準抗告

                                                        佐藤妻現金で受け取る

200282            原判決取り消し-保釈請求却下          

200289            保釈再申請

2002812          拘置所へ移管

2002815          女子医大 諭旨退職 

2002823          保釈請求 却下

2002826          弁護側 準抗告

2002828          準抗告 棄却

20028                     外部評価中間報告 完成

20028月頃                遺族 担当講師と弁護士に東京拘置所で面会

                                                        元主任教授の責任を指摘

2002828          遺族 元主任教授を告訴→不起訴

                                                        毎日新聞等一部で報道加熱

2002828     三学会委員会が東京女子医大に「内部報告書」の実験について照会

「内部報告書」の作成にあたって女子医大が実施した実地見分に関する照会                                                               

2002918          初公判

2002919          保釈再々申請

2002924          保釈決定-検察官準抗告

2002925          準抗告棄却-保釈金2000万円

                                                        事件関係者との接見禁止

                                                        学会参加も不可能

                                                        就職後、勤務にも制限

                                                        保釈金には利息なし

                                                        大野病院事件は500万円

2002925          拘置所出所場面をメディアスクラムが撮影(1847分頃)

20051130日フジテレビ無罪判決報道で映像を放映

→民事訴訟:東京地方裁判所 肖像権侵害にはあたらない

              →附帯控訴 200878日結審

20021025        嘱託医として現職-収監中から内定

2002124            遺族 厚生労働大臣と医道審議会会長代行等に「要望書」提出

                                                        医療記録の改ざん防止や、開示を義務化する法律を制定

                                                        民事裁判の資料などを基に国民が医師の行政処分を申し立てる権利要望

                                                        医道審議会に当該患者・家族側から事情説明できる機会、議事録の公開要望

20021212        遺族 厚生労働省と東京都に人工心肺導入等調査「要望書」提出   [ii]

                                                        陰圧吸引法導入の過程等について調査要望

200332            3学会合同陰圧吸引補助脱血体外循環検討委員会中間報告

                                                        2003311日陰圧吸引補助脱血体外循環に関する勧告

20033月6日            遺族 群馬県 県会議員に出馬表明

200337            国会答弁(民主党議員から)

                                                        「安全な装置を勝手に改造した」

2003311           陰圧吸引補助脱血体外循環に関する勧告 4点の遵守事項

                                                        http://www.jsao.org/news/0301.htm

-吸引ポンプの回転の言及なし-

              各都道府県衛生局主管部宛

              勧 告

陰圧吸引補助脱血体外循環を施行する際に次の4点を遵守するように勧告する

1.陰圧吸引補助ラインにはガスフィルターを使用せず、ウオータートラップを装着する。

2.陰圧吸引補助ラインは毎回滅菌された新しい回路を使用する。

3.静脈貯血槽には陽圧アラーム付きの圧モニター並びに陽圧防止弁を装着する。

4.陰圧吸引補助を施行する際には、微調整の効く専用の陰圧コントローラーを使用する。[iii]

2003317          人工心肺の安全マニュアル作成に関する研究

2003324          遺族 厚生労働大臣と厚生労働省カルテ開示検討会に「要望書」提出

                                                        カルテの改ざん防止策や、開示の法制化を実現させる議論の要望

2003421          遺族 厚生労働副大臣の「クレーマー増加発言」に抗議文提出[iv]

                                                        臨床研修制度と地域医療に関する懇談会

副大臣「医療をネタに稼ごうとするおかしな人が増えてくると予想される」

副大臣「すぐに訴えられるような日本の医療にしてはならない」 

2003515日    33回日本心臓血管外科学会学術総会

3学会合同陰圧吸引補助脱血体外循環検討委員会報告 

シンポジウム「安全な陰圧吸引補助脱血体外循環を目指して」

「3学会報告書」 発表http://www.jsao.org/PDF/vavd_report.pdf

                                          発表直前に黒澤博身心臓血管教授とNHK職員が内容に異議

「本委員会の検討により、東京女子医大で起こった事故は本来陰圧であるはずの静脈貯血槽が急激に陽圧になったためであり、その原因は吸引回路の回転数が非常に高かったためではなく、陰圧吸引補助ラインに使用したフィルターが目詰まりを起こし閉塞したためであることが模擬回路による実験でも示された。」という記述を黒澤教授が、NHKの職員とともに、3学会委員会の委員を訪れ、「オリジナル版」の配布を中止するように働きかけ、さらに、その配布の中止が困難であると知るや上記文章の「ためで」を修正するように求め、結局「可能性が」に訂正するプリント(以下「黒澤訂正プリント」)を発行させた。NHKの職員とは6月7日放送の関連の職員。

2003519          黒澤教授カンファレンスで、非難される

黒澤教授が女子医大の心臓血管外科モーニングカンファレンスで「委員会にいって『オリジナル版』に修正を加えさせた。」旨の発言をしたため、心研内の日本人工臓器学会の理事である正義ある医局員から「そんなことはしては、まずいのではないですか。」と指摘される。

200367            NHKスペシャル「東京女子医科大学病院」総合テレビジョン放送

                                                        医師法21条の異状死体届出義務の解釈の誤解

循環器小児科元主任教授の吊るし上げ

                                                        黒澤博身心臓血管教授と東間院長の持ち上げ

2003825          分離裁判開始   裁判官から被告人に求釈明

20031210日     遺族 厚生労働大臣と医道審などに「要望書」提出[v]

                                                        患者・家族の医師処分に関する事情説明機会と医道審の情報公開要望

2004129          分離裁判、証拠隠滅罪 担当講師否認して結審-過失犯の前提

                                                        突然、否認

200429,13       弁護側証人 英国(オックスフォード大学)から出廷

                                                        国立循環器病センター 人工臓器室長

200438            遺族 公判尋問-刑事訴訟記録開示を求める[vi]

                                                        200449日 遺族 刑事訴訟記録の閲覧、謄写請求

2004322          担当講師、証拠隠滅罪で懲役1年執行猶予3年の判決(決定)

                                                        控訴せず

200449            遺族 刑事訴訟記録の閲覧、謄写請求

                                                        理由 民事訴訟を提起する予定[vii]

                                          2004811            東京地方裁判所 訴訟記録 謄写許可決定

20044                     弁護側証拠「三学会報告書」→不同意

検察側証拠「女子医大内部調査報告書」→不同意

200456            検察 訴因変更請求および検証実験請求       

                                                        起訴時の公訴事実の変更を請求

200462            被告人 訴因変更後の公訴事実に対する陳述書

200475            事件時使用レギュレーターのメーカーの技術責任者の尋問 

                                                        以後4ヶ月間裁判停止

                                                        (原因-謄写請求問題、学会幹部出廷の検討、検証実験準備等)

200484            検察側証人南淵明宏医師 名誉毀損裁判で敗訴

判決:「退職したのは、解雇ではなく、病院に無断で他の病院でアルイバイトをしたり、ベンツの供与を受けたりしたことが発覚したため」「ビデオ撮影のために、吻合した糸を切り、再吻合した患者死亡」

2004811           東京地方裁判所 訴訟記録(警察・検察調書等)謄写許可決定=原々決定

2004817          東京高等裁判所 原々決定抗告を棄却

2004825          最高裁判所 特別抗告→棄却

                                                        特に説明なし

20049月頃                3学会委員会委員の出廷中止

20049月頃                バクスター社担当の出廷拒否

              米国本社の指示

2004116           検証期日 心研手術室             

                                                        検証実験 予備実験-操作は、事件と関連のない臨床工学技士

20041113         検証期日 心研手術室

検証実験(午前10時から午後837分まで 10時間37分)

検察実験、弁護側実験ともに弁護側の予測どおりの結果

20041215        検察側証人 南淵明宏医師出廷 第45回公判

2005131          検察側証人 南淵明宏医師出廷 第46回公判

200524            厚生労働省 行政処分発表 (諮問機関医道審議会3日答申)

                                           厚生労働省は証拠隠滅罪で懲役1年、執行猶予3年の判決が確定した担当講師については医業停止1年6カ月。厚労省によると、担当講師の処分については、医道審で「医療への信頼を損ねる行為で重い処分にすべきだ」との意見・・・。

                                     →●

                                     20061029日 厚生労働省 保険医等の登録取消発表(外局東京社会保険事務局)

200566            遺族 異例の二回目の公判尋問

                                                        「同じ目に遭わせたい」

2005711           論告要旨(55頁および2図) 求刑 禁固16

20059 8           最終弁論―弁論終結(289頁内図7頁)- 大野病院事件の約2

裁判長の留任(初公判から結審まで同じ裁判長)-東京地方裁判所長代行

裁判官-3人(右陪席2人目、左陪席3人目)

弁護人-2

検察官-2人(公判検事として、7人目と8人目の検察官)

20051130pm   第一審 判決 無罪

20051130pm   記者会見

2005121          検察側証人 南淵明宏医師から言い訳の手紙

20051212        検察 控訴

2006126          東京女子医大に対して「催告状」内容証明郵便 

                                                        女子医大は、内部報告書の誤りを認め、内容の公式撤回をする意向があるか                                     どうか回答を求める

                                                        女子医大側 無視

2006217          検察側証人 南淵明宏医師 判決に不満がある旨の検察調書

2006322日等      名誉毀損裁判提起(テレビ放送局、通信社、新聞社、出版社)

                                                        本人訴訟 計4訴訟

2006年4月27          三学会構成心臓血管外科専門医認定機構

                                                        佐藤の専門医に申請の保留を解除

                                                        →黒澤博身東京女子医大教授の裏での阻止活動

200662            ブログ「紫色の顔の友達を助けたい」開設

                                                        http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2006/06/post_2f8b.html

200662            公開質問状」

                                                        http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2006/06/2006_75a0.html

公開質問状と女子医大の対処

200667            佐藤-黒澤教授直接電話

再度僕の方では、今回の先生の手紙とは関係なく内部調査報告書自体が問題あるっていうのは前からずっといっていたんでね・・・」。

2006年6月27          東京女子医大から公開質問状に対する返信

平成1862日付で当法人理事長宛に送付された公開質問状については、同質問状に係る刑事裁判が現在係属中でありますので、回答は差し控えます。」                      

http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2006/07/post_ec3e.html

2006712          全国紙 厚生労働省記者クラブ所属記者からの謝罪

20011229日の報道等について謝罪

内部調査報告書の再検討

2006728          控訴趣意書(56)

20068月頃                担当講師の医業停止処分終了

20069月~10       論文「医療の質の保証 ブリストルの遺産」雑誌「胸部外科」[viii]

                                                        内部調査報告書と外部評価中間報告を批判

                                                        両者ともに心臓外科医不在、委員会の主体が病院、委員の選任が病院

20061031        弁護側 控訴趣意書に対する答弁書(頁)

20061110         東京社会保険事務局 保険医登録取り消し決定

                                             担当講師の保険医登録を5年間抹消。病院への戒告措置を決定 

2007129          ブログ「大野病院初公判傍聴記」

2007131          検察 証拠調請求書説明書提出期限

控訴趣意書の遅延

200728            東京女子医大“マッチポンプ”事件提訴[ix]

                                                        被告 東間紘元病院長+学校法人 東京女子医科大学

                                                        http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2007/02/post_72fa.html

2007222          日本心臓血管外科学会学術総会 医療安全講習会[x]

学会史上参加者数最高

黒澤教授、原因を「フィルターの閉塞」と認め、学会を上げて佐藤の刑事事事件裁判に協力する旨発言。現在まで何の活動もなし。

佐藤フロアから発言「悪しき医療報道」と「人工心肺中のトラブルに対する術野の対処法の明文化」を意見

http://kazu-dai.cocolog-nifty.com/blog/2007/02/post_12a3.html

20074                                   人工心肺装置の標準的接続方法およびそれに応じた安全教育等に関するガイドライン」

                                                        平成18年度医薬品等適正使用推進事業の成果

                                                        http://www.mhlw.go.jp/topics/2007/04/tp0427-10.html

2007323日       証拠調請求書説明書(67頁)提出約束期限(一月末)の遅延

                                                        検察官⑧

2007525          意見書 証拠調請求書説明書に対する弁護側意見書

2007 613           控訴審初公判

                                                        公判検事2人 検察官⑨⑩

2007年7月4            検察側証人 南淵明宏医師出廷 控訴審第2回公判

                                                        控訴審は2月に一回午後だけ←一審は1月に二回午前午後

200789            厚生労働省 東京女子医大病院を特定機能病院に再承認

                                                        社会保障審議会医療分科会

200793            佐藤 心臓血管外科学会理事長に意見書提出

2007年9月19          検察側証人 南淵明宏医師出廷 控訴審第3回公判

20071114         検察側証人 南淵明宏医師出廷 控訴審第4回公判

200816            検察側証人 南淵明宏医師出廷 控訴審第5回公判                

2008125          裁判長 退官

2007319          裁判長② 交代            控訴審第6回公判

                                                        検察側新証人②心臓外科医

20084                     公判検事 検察官⑪へ交代

2008519          検察側証人 証人②医師出廷 控訴審第7回公判

                                                        検察側証人終了


[i] 東京女子医科大学病院で昨年3月、心臓手術を受けた群馬県の女児(当時12歳)が人工心肺装置の操作ミスが原因で死亡した問題で、歯科医の父(51歳)ら両親は8日、手術を担当したり、指導した医師5人について業務上過失致死の疑いで警視庁牛込署に告訴状を提出した。

[ii]病院で使われた人工心肺装置の導入過程などについて調査を求める要望書を厚生労働省と東京都に出した。親たちは「装置自体に重大な欠陥があり、他に被害者が出ている可能性がある」と訴えている。会社員は「自分たちのケースでもこの方式が使われた可能性が高い。命に直結する装置だけに、導入過程をよく調べてほしい」と話した。(20021212 Mainichi INTERACTIVE

[iii] 4.「微調整の効く専用の陰圧コントローラー」と本件で使用された、レギュレータの能力は同等。専用のコントローラを使用しなくてはならない実験的根拠は示されていない。コントローラを開発した大学の委員が挿入した文言と考えられる。本件で使用したレギュレータは、事故発生後、3年以上経過した裁判所が行った実験でも問題なく作動した。

[iv]厚労省で会見し「良識を欠いた発言に憤りを感じる。副大臣を辞任してほしい」

[v]東京女子医大事件で逮捕された担当講師和宏医師と、佐藤一樹医師も現在他の病院に勤務しています。・・・ミスを重ねて民事賠償を繰り返している「リピーター」医師や、重大・悪質な問題を起こしている医師を、即刻医療界から排除していただきたいと思います。厚労省は、民事裁判の結果などを考慮したリピーター医師の処分や、重大な医療事故では刑事裁判の確定を待たずに処分する方針を打ち出していますが、一日も早く具体的な処分基準を確立して国民に公表し、積極的に処分に取り組むよう改めてお願いします。」

[vi] 犯罪被害者等の保護を図るための刑事手続に付随する措置に関する法律」法3条1項は、公判記録の謄写が認められるべき要件として、「当該被害者等の損害賠償請求権の行使のために必要があると認める場合その他正当な理由がある場合であって、犯罪の性質、審理の状況その他の事情を考慮して相当と認めるとき」に限る。

[vii] 犯罪被害者等の保護を図るための刑事手続に付随する措置に関する法律」法3条1項は、公判記録の謄写が認められるべき要件として、「当該被害者等の損害賠償請求権の行使のために必要があると認める場合その他正当な理由がある場合であって、犯罪の性質、審理の状況その他の事情を考慮して相当と認めるとき」に限る。

損害賠償請求権の行使のための必要性が認められない場合における「その他正当な理由」は、損害賠償請求の行使のための必要性に準ずる程度のものである必要がある。本法に関する諸論文が一致して認める。

①「『損害賠償請求権の行使のため』というのは例示であって、『その他正当な理由がある場合』というのは、これと同等の理由があることを必要とする趣旨に解される。・・・このような具体的な必要がなく、単に被害者等が事件の内容を知りたいためというような場合には、正当な理由があるとはいえないであろう」(龍岡資晃「犯罪被害者等の保護を図るための公判記録の閲覧謄写と民事上の争いについての刑事訴訟手続における和解の制度の導入」現代刑事法2000年11月号36頁。)

②「『その他正当な理由』に該当し得る例としては、訴訟を提起するかどうかの判断材料としたり、民事保全や保険金請求の資料に使用する場合のほか、例えば、今回の刑訴法等改正により導入された被害者等による意見陳述の制度に基づき、意見陳述をする前提とする必要がある場合もこれに当たり得よう。他方、単に被害者等が事件の内容を知りたいという場合には、条文上損害賠償請求権の行使のための必要性を例示しており、これと同等の理由が必要であると考えられることから、必ずしも正当な理由があるとは認められない」(松尾浩也編『逐条解説犯罪被害者保護二法』149頁。)

③「正当な理由については、『損害賠償請求権の行使のために必要があると認める場合』が例示されていることから、これと同等の理由が必要であると考えられる」(今崎幸彦外「刑事訴訟規則の一部を改正する規則及び犯罪被害者等の保護を図るための刑事手続に付随する措置に関する規則の解説」法曹時報52巻12号69頁)

[viii] [viii] この論文集の掲載は、商業誌「胸部外科」であったが、この別刷りが、日本心臓血管外科学会員全員に配送されるという異例措置がとられた。

[ix] 「原告が業務上過失致死罪を理由として逮捕、起訴されたこと自体は事実であるが、これは被告女子医大自身が、虚偽の内容を含む内部報告書を作成・公表した結果、捜査機関が捜査を誤って原告の逮捕、起訴に及んだからであって、そのことを根拠として被告女子医大が原告を諭旨解雇することは、いわゆるマッチポンプに他ならない。解雇には何ら理由がなく、当該解雇は無効である」

[x]37回 日本心臓血管外科学会学術総会心臓血管外科専門医認定機構医療安全講習会「女子医大の経験」-再発を防ぐために-講師:黒澤博身 東京女子医科大学心臓血管外科主任教授 座長:川島康生 国立循環器病センター元総長

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コメント

私は生後1週間で息子が東京女子医科大学病院で手術を受け生還しました。
生活が困窮しインターネットが頼みの綱なのでホームページが自由筆記でも真実を記入して下さい。

投稿: まっこん | 2008年9月19日 (金) 15時59分

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